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    53歲老人下樓時不幸摔倒死亡,60萬意外險遭拒賠!法院:支持拒賠!

    來源: 原創 | 發布日期: 2020.08.17

    導讀:在日常生活中,食物中毒、誤毒、車禍、被花盆砸到、摔傷...都是意外,但卻不能把這套說辭拿到保險上,在保險合同中有著對意外的嚴格定義。

    人年紀大了,身體素質和反應能力都會變差,一旦摔倒很容易出現大事。這不,隨著人們保障意識的增強,越來越多的子女為父母配置了意外險。然而購買保險,大家最擔心的便是理賠問題,今天小新通過一個案例,給大家講述一下意外險的理賠技巧和拒賠事件。

    真實案例:

    53歲的羅大爺,2018年在保險公司買了一份1年期的意外險,保額是60萬,可以保障意外傷殘和身故,不幸的是,不久羅大爺在下樓時發生了意外,不慎踩空摔倒,頭部直接撞到臺階上,家人得到消息后直接把人送去醫院,但最后還是晚了,老人已經去世。

    當時,醫院給出的證據顯示:羅大爺是因為“頭部外傷引發左大腦中動脈瘤破裂導致顱內出血死亡”,簡單說,就是腦出血死亡。辦理好羅大爺的喪事之后,羅大爺的兒子便向保險公司申請理賠,但結果卻是保險公司拒賠,給出的理由是疾病不賠。

    羅大爺兒子很是不解,便向保險公司要說法,保險公司仍是說:羅大爺屬于疾病死亡,不符合意外險合同。一氣之下,羅大爺兒子便把保險公司告上了法庭。羅大爺兒子以為法院能夠幫助理賠,拿到應該拿到的賠償,誰知一番審理下來,法院卻駁回了羅大爺兒子的訴求,支持保險公司的理賠結果。

    看到這里,可能很多人也表示不了解。小新可以給大家解釋一下。其實,保險公司拒絕賠償也不是沒有道理的,羅大爺雖然先摔倒,后面引發的腦出血,最后再是搶救無效死亡,根據醫院給出的死亡證明中,羅大爺是因為腦出血才死亡的,所以根據意外險的近因原則中,腦出血是羅大爺死亡的原因,但腦出血是疾病,并不屬于意外,所以保險公司無法賠償。這樣是法院支持保險公司的原因。

    如何防止意外險拒賠?千萬知道如下知識。

    1.意外要滿足什么?

    在日常生活中,食物中毒、誤毒、車禍、被花盆砸到、摔傷...都是意外,但卻不能把這套說辭拿到保險上,在保險合同中有著對意外的嚴格定義。

    保險合同上對意外傷害主要含有這4個要素:“外來的”、“突發的”、“非本意的”、“非疾病的”,4個要素缺一不可。

    意外險有兩種:

    意外傷害保障:發生燒傷、殘疾、死亡等意外傷殘/意外死亡的大問題,保險公司按合同約定賠付。

    意外醫療保障:通常含有因意外事故產生的門診、急診醫療費、住院費的報銷等,針對被保險人因意外原因受到了身體傷害,并由此產生醫療費用開之后,按照合同約定給予報銷。

    官方解釋:意外險是以被保險人遭受意外傷害為給付保險金條件的一種保險,其保險事故的發生必須符合意外傷害的含義,即意外事故的發生以外來的、突然的、非本意的、非疾病的為前提條件,對于因疾病所造成的被保險人死亡或殘疾或支付醫療費用,保險人不承擔給付意外保險金責任。

    2.哪些情況,意外險是不賠的?

    猝死:醫學上對猝死是這樣定義的:外表似乎健康的人因內在病變而發生的死亡,故其本質上是一種疾病死亡,而非意外。所以猝死是因為自身的疾病造成的,不屬于意外,不符合外來原因這個條件,那么自然沒法得到保險公司的理賠金,即使上訴也是沒用的,并不存在保險公司故意拒賠的情況。除非有些意外險產品附加了猝死責任,否則不賠。大家在購買前,一定要看清楚。

    摔倒死亡:如果摔倒只是誘因,其實真正的死亡原因是自身的疾病,是不賠的。這點,在醫院開具的死亡證明中會有明顯的顯示。

    中暑死亡:中暑死亡的原因大多是因為他們的身體機能和身體素質差等導致的,所以也不屬于意外的范圍之內。

    食物中毒:如果是群體(一般指3個人以上)中毒,屬于意外,但對于個人中毒來說,不能歸結于意外。要注意的是,實際購買意外險時,也需具體看保險合同,有些產品已明確將食物中毒放在了免責條款中。

    高原反應:從純粹的醫學角度而言,高原反應歸屬于疾病范疇,往往因高原反應致死的情況保險公司是拒賠的。

    手術意外:進行手術的原因是因為疾病,并且病者事先就應該知道手術可能存在的風險,通常醫院也會讓患者及家屬進行手術簽字。

    機動車不合格:因機動車不合格,車輛未按時年檢等所導致的交通事故,都屬于免責范疇。

    探險身亡:保險公司大多都會將“從事潛水、跳傘、攀巖、探險、武術摔跤等比賽、特技表演、賽馬、賽車”等高風險活動列入免責條款。

    港澳臺地區:大陸購買的意外險,一般都不涵蓋港澳臺地區的,因此在購買過程中要明確自己的需求,可別買錯了噢!

    其他免責:恐怖組織、軍事武裝、核污染等都屬于免責條款。而每款意外險都有自己的免責條款,購買時務必請仔細閱讀。

    除此之外,還有妊娠意外、過勞猝死、自殺、疾病身故、自傷、自然死亡等。

    無論你買什么類型的保險都要要了解清楚其保險責任和除外責任,明白意外險保什么不保什么,賠什么不賠什么,然后再投保。不同的保險,所針對的保險責任是不同的,在保險責任內的,一定會理賠。

    今天就說到這里,還有幾句話想告訴大家:

    關于健康險,尤其是重大疾病保險,大家在購買過程中會有很多問題。

    比如:這款產品好不好?適不適合我?這個疾病保不保?我能不能買?有什么限制嗎?等問題。

    關于身故保障,尤其是壽險,大家在購買過程中也會出現很多問題。

    比如:該給誰買?不該給誰買?買多少?最高限額是多少?什么產品最適合?等問題。

    大家對保險有任何問題和疑惑的地方,都可以私信給新一站保險網小新,小新立馬回給予解答哦。

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